Demo – er wordt niets opgeslagen

Dit is een voorbeeldformulier. Zo ziet je klant het bij de check-in. Antwoorden blijven in deze browser en worden niet naar Treatflow verstuurd.

Microneedling: intake & toestemming

Uitgebreid formulier voor microneedling met huidanalyse, medische voorgeschiedenis, contra-indicaties en professionele toestemming van de klant.

Behandelwensen & huidanalyse1/5

Behandelwensen & huidanalyse

Welke huidproblemen wilt u met microneedling laten behandelen? *

AcnelittekensFijne lijntjes en rimpelsVergrote poriënOngelijkmatige teintPigmentvlekken/hyperpigmentatieStriaeAlgemene verbetering van de huidLittekens (geen acne)Doffe, vermoeide huidAnders

Als u ‘Anders’ heeft gekozen, licht dit dan toe:

Welk huidtype past het best bij u? *

Type I (zeer licht, verbrandt altijd, wordt nooit bruin)Type II (licht, verbrandt snel, wordt nauwelijks bruin)Type III (gemiddeld, verbrandt soms, wordt goed bruin)Type IV (donkerder, verbrandt zelden, wordt snel bruin)Type V (donker, verbrandt zeer zelden)Type VI (zeer donker/zwart, verbrandt nooit)

Hoe zou u uw huid op dit moment omschrijven? *

Normaal en gezondDroog en schilferigVet en glanzendGecombineerde huid (T-zone vet, wangen droog)Gevoelig en snel geïrriteerdOnzuiver, met puistjes/mee-etersRijpere huid met rimpels

Welke van de volgende huidproblemen heeft u op dit moment? *

Actieve acne/puistjesRosacea/couperoseEczeem/dermatitisOpen wondjesHerpes/koortslipZonnebrandSterke roodheidGeen van deze

Heeft u al ervaring met microneedling? *

Ja, in een salon of kliniekJa, thuisNee, het is de eerste keer

Zo ja, beschrijf uw ervaring:

Wat verwacht u van de behandeling? *

Duidelijke verbetering van de huidstructuurGeleidelijke verbetering over meerdere sessiesPreventieve anti-agingbehandelingGerichte behandeling van littekensWeet ik niet, graag advies